Rodzaj urządzenia
*
pralka/suszarka
zmywarka
sprzęt chłodniczy
okap
kuchnia/płyta
Nazwa producenta
*
Typ/model urządzenia
*
Data zakupu
-Dzień-
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
-
-Miesiąc-
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
Lipiec
Sierpień
Wrzesień
Październik
Listopad
Grudzień
-
-Rok-
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
Numer fabryczny
Numer wersji
Zgłaszana usterka
*
Dane personalne
Imię i nazwisko
*
Ulica i numer domu
*
Kod pocztowy
*
Miejscowość
*
Telefon kontaktowy (główny)
*
Telefon kontaktowy (alternatywny)
Adres e-mail
Zgoda na przetworzenie danych osobowych
*
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowy przez LCSA Okazja w celu utworzenia zgłoszenia naprawy
Proszę wypełnić poprawnie wymagane pola